blog.thecurtiscasa.com

Setidaknya dua rumah sakit terlibat dalam ‘meningkatkan’ kasus batuk sederhana atau sakit tenggorokan menjadi kasus pneumonia untuk mengklaim pembayaran manfaat yang lebih tinggi dari PhilHealth

MANILA, Filipina – Perusahaan Asuransi Kesehatan Filipina (PhilHealth) untuk sementara menangguhkan pembayaran tunjangan kepada dua rumah sakit yang terlibat dalam penipuan klaim asuransi, kali ini untuk kasus pneumonia.

“(Kami menghentikan pembayaran untuk satu rumah sakit) beberapa hari yang lalu; yang lain, kira-kira pada waktu yang sama dengan pusat mata,” Minguita Padilla, kepala staf eksekutif sekretaris kesehatan, mengatakan pada Selasa, 4 Agustus, dalam forum Sekolah Tinggi Dokter Filipina.

Tanpa menyebutkan nama fasilitasnya, Padilla menggambarkan keduanya sebagai “rumah sakit swasta provinsi”, yang satu terletak “di utara” dan yang lainnya di Mindanao.

“Terkadang, silau (penipuan). Terdapat rumah sakit dengan 44 tempat tidur, namun kasus pneumonia lebih tinggi dibandingkan St Luke (di Global City). “Bukankah ini terlalu jelas? Ada sesuatu yang salah,” tambah Padilla, yang juga ketua Yayasan Bank Mata Filipina.

(Terkadang penipuannya sangat mencolok. Ini adalah rumah sakit dengan 44 tempat tidur, namun kasus pneumonia lebih tinggi dibandingkan dengan St Luke’s di Global City. Bukankah itu terlalu jelas? Ada yang salah.)

Selama sidang Senat pertama mengenai klaim PhilHealth yang dipertanyakan pada tanggal 1 Juli, Presiden PhilHealth Alex Padilla mengungkapkan bagaimana pelecehan terjadi ketika rumah sakit mengklaim pembayaran manfaat untuk kasus pneumonia.

“Tampaknya yang terjadi di sana adalah apa yang kita sebut eskalasi: hanya batuk atau sakit tenggorokan, mereka meningkatkannya menjadi pneumonia hanya untuk mendapatkan kompensasi kita… padahal sebenarnya kita tidak harus membayar kalau hanya batuk biasa saja bukan,” dia berkata.

(Tampaknya apa yang terjadi di sana adalah apa yang kita sebut eskalasi: batuk sederhana atau sakit tenggorokan meningkat menjadi pneumonia sehingga mereka dapat mengklaim penggantian biaya kita…padahal sebenarnya kita tidak seharusnya membayar kasus-kasus yang melibatkan batuk sederhana.)

Menurut Organisasi Kesehatan Duniapneumonia adalah suatu bentuk infeksi saluran pernapasan akut yang menyerang paru-paru. tingkat kasus pneumonia PhilHealth berjumlah P15,000 ($328,75)* untuk risiko sedang, dan P32,000 ($701,33) untuk risiko tinggi.

Pneumonia adalah kondisi kesehatan teratas yang dibayar PhilHealth pada tahun 2014. Jumlah ini setara dengan P7,6 miliar ($166,6 juta) dari total pembayaran manfaat sebesar P78 miliar ($1,71 miliar) pada tahun tersebut.

‘Sulit memantau penyalahgunaan’

Berbeda dengan klaim palsu untuk operasi katarak yang berjumlah sekitar P2 miliar ($43,84 juta), PhilHealth belum memiliki angka pasti mengenai berapa besar biaya yang terlibat dalam kasus pneumonia. Namun jutaan orang terlibat, kata Minguita Padilla.

PhilHealth akan segera merilis standar perawatan pasien untuk kasus pneumonia. Hal ini akan mencegah “klaim yang menyesatkan” dari beberapa rumah sakit yang menerima pasien dan mendiagnosis mereka menderita pneumonia berat.

Pasien-pasien ini dipulangkan keesokan harinya, bukannya dirawat di rumah sakit unit perawatan intensif, yang biasanya terjadi pada pasien dengan pneumonia berat.

Alex Padilla sebelumnya mengakui bahwa lebih sulit memantau pelanggaran yang melibatkan kasus pneumonia. (BACA: Diperlukan undang-undang yang lebih ketat untuk mencegah penipuan klaim PhilHealth – Guingona)

“Lebih sulit lagi, pneumonia sedikit berbeda karena itu, kita harus melihat temuan klinis sebenarnya di bawah ini, berbicara dengan pasien sendiri dan saksi lain.,” dia berkata.

(Lebih sulit, ada perbedaan untuk pneumonia, karena dengan itu kita harus melihat temuan klinis sebenarnya di lapangan, berbicara dengan pasien sebenarnya dan saksi lainnya.)

PhilHealth sebelumnya menangguhkan pemrosesan klaim dari Pacific Eye Insititute-Makati dan Quezon City (QC) Eye Center – dua dari 10 pusat bedah rawat jalan yang sedang diselidiki atas klaim PhilHealth yang meragukan untuk prosedur katarak.

QC Eye Center baru-baru ini mengajukan tuntutan pencemaran nama baik terhadap pejabat PhilHealth, dan tuntutan perdata sebesar P34 juta ($745.319,57) terhadap PhilHealth atas kerugian akibat penyalahgunaan hak dan pelanggaran kontrak. (BACA: Klinik Mata: ‘Pencari’ membawa pasien ke dokter, bukan kami) – Rappler.com

Foto rontgen pasien pneumonia gambar melalui Shutterstock

*US$1 = P45,63