Bagaimana ‘sindikat’ klinik mata menipu PhilHealth
Investigasi PhilHealth mengungkapkan bahwa setidaknya 6 fasilitas kesehatan meminta pasien untuk operasi katarak melalui ‘pencari’ yang ‘bertindak seperti sindikat’
MANILA, Filipina – Perusahaan Asuransi Kesehatan Filipina telah menemukan setidaknya 6 fasilitas kesehatan yang anggota PhilHealth-nya menjalani operasi katarak bahkan tanpa persetujuan pasien.
Melalui “mode” ini, dugaan sindikat dapat mengklaim pembayaran manfaat yang lebih besar untuk pengangkatan katarak, PhilHealth kata Presiden Alex Padilla dalam sidang Komite Pita Biru Senat pada Rabu, 1 Juli.
PhilHealth sedang menyelidiki 10 pusat bedah rawat jalan teratas yang mengklaim melakukan prosedur katarak setelah menemukan “peningkatan yang sangat nyata” dalam klaim yang juga bertepatan dengan keluhan dari pasien.
Pengangkatan katarak menempati peringkat ke-4 di antara kondisi dan prosedur teratas yang dibayar PhilHealth pada tahun 2014. Jumlah ini setara dengan P3,7 miliar ($81,95 juta)* dari total pembayaran manfaat sebesar P78 miliar ($1,73 miliar) pada tahun tersebut.
| TOP 10 KLAIM PUSAT BEDAH Rawat Jalan UNTUK PROSEDUR KATARAK TAHUN 2014 | ||
| DI SELURUH NEGERI | NKR | |
| 1 | Pacific Eye Institute (Cabang Makati) | Pacific Eye Institute (Cabang Makati) |
| 2 | Pusat Mata Kota | Pusat Mata Kota |
| 3 | Pusat Mata Kota Quezon | Pusat Mata Kota Quezon |
| 4 | Institut Perawatan Medis Borough, Inc. | Institut Perawatan Medis Borough, Inc. |
| 5 | Manila Vision Correction Center, Inc. | Manila Vision Correction Center, Inc. |
| 6 | River Valley Eye Center, Inc. | River Valley Eye Center, Inc. |
| 7 |
Institut Mata Pasifik (Cabang Laguna) |
Pusat Koreksi Kesehatan Mata, Inc. |
| 8 | Pusat Koreksi Kesehatan Mata, Inc. | Pusat Medis Dokter Universitas |
| 9 | Pangasinan East Eye Center, Inc. | De Los Santos – Megaklinik, Inc. |
| 10 | Pusat Medis Dokter Universitas | Rizal Dokter Eye Center, Inc. |
| Jumlah total klaim: sekitar P700 juta ($15,50 juta) | Jumlah total klaim: sekitar P700 juta | |
PhilHealth telah menangguhkan pemrosesan klaim dari Pacific Eye Insititute-Makati dan Quezon City Eye Center. Padilla mengatakan mereka akan segera menangguhkan pembayaran untuk dua pusat lainnya.
Pelanggaran Umum
Tanpa menyebutkan nama fasilitas tersebut, Padilla mengatakan kepada para senator pada hari Rabu bahwa setidaknya 6 dari 10 pusat yang diselidiki melakukan 4 pelanggaran umum terhadap jaminan kinerja yang mereka tandatangani untuk menerima penggantian biaya PhilHealth:
1. “Pencari” dan perekrutan
Hingga saat ini, PhilHealth telah mengidentifikasi 26 “pencari” yang membujuk anggota PhilHealth – terutama para lansia – untuk berkonsultasi dengan pusat mata, namun kemudian menjalani operasi katarak tanpa persetujuan mereka.
Untuk menarik anggota, pencari yang “bertindak seperti sindikat” menggunakan frasa seperti “untuk membersihkan mata”, “untuk membuat mata bersinar”, “memasang lensa pada mata”, Dan “Gratis.”
“Banyak pasien tidak mengetahui bahwa mereka akan menjalani operasi katarak,” kata Dr. Minguita Padilla, kepala staf eksekutif sekretaris kesehatan dan ketua Yayasan Bank Mata Filipina.
Tarif kasus PhilHealth untuk pengangkatan katarak adalah P16,000 ($354,39) per mata. Berdasarkan penyelidikan, pencari bisa mendapatkan sebanyak P2,000/mata ($44,3) dari ahli bedah, dan P6,300/mata ($139,54) dari pusat mata sebagai imbalan untuk membawa pasien.
2. Pelanggaran standar pelayanan
Beberapa pasien yang dibawa oleh pencari tidak diberi nasihat untuk pemeriksaan lanjutan dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah operasi katarak.
Tanpa pemeriksaan, dokter menempatkan pasien pada risiko lebih besar mengalami komplikasi yang dapat menyebabkan kebutaan atau bahkan pengangkatan matanya.
“Faktanya, banyak dari pasien ini diminta kembali berminggu-minggu setelahnya hanya untuk menjalani prosedur lain (laser) yang dalam semua indikasi (mungkin) tidak diperlukan,” kata PhilHealth dalam presentasi powerpoint yang diberikan kepada para senator.
3. Pelanggaran hak pasien
Selain itu, beberapa pasien tidak mendapatkan informed consent sebelum operasi katarak dilakukan. Bahkan ada pasien dengan kondisi medis penyerta yang serius (misalnya: hipertensi yang tidak terkontrol) yang menjalani operasi tanpa izin sebelum operasi.
Beberapa pasien bahkan diberikan informasi yang menyesatkan dan tidak lengkap. Di satu fasilitas saja, setidaknya 20 dari 29 pasien tidak diberitahu tentang jenis lensa katarak intraokular yang ditanamkan pada mata mereka yang terkena.
4. Kurangnya pernyataan iman dan hak istimewa
“Enam fasilitas kesehatan yang diaudit tidak memiliki pedoman tertulis dalam alokasi dan pemberian hak istimewa kepada petugas kesehatan yang terafiliasi,” kata PhilHealth.
Ada juga laporan kasus penipuan nyata, seperti pemalsuan surat keterangan dokter, dan fasilitas kesehatan yang menawarkan “layanan gratis” seperti penghilangan kutil, hanya untuk kemudian mengajukan klaim.
Setelah sidang Senat, Alex Padilla mengatakan dalam sebuah wawancara dengan wartawan bahwa mereka telah membatasi jumlah operasi katarak yang dapat diklaim oleh dokter dari PhilHealth.
“Batasnya 10 pasien per hari untuk setiap dokter terakreditasi PhilHealth. Seorang dokter dapat menampung maksimal 50 pasien per bulan. Hal ini untuk mencegah kasus seperti yang dialami seorang dokter yang pada tahun pertamanya sebagai dokter mata sudah mengajukan klaim senilai P36 juta,” katanya dalam campuran bahasa Inggris dan Filipina.
Sidang komite Senat berikutnya mengenai masalah ini dijadwalkan pada Rabu depan, 8 Juli. – Rappler.com
*US$1 = P45.15
Tutup mata gambar melalui ShutterStock
